COMUNE DI DORGALI

RICHIESTA DI CONTRIBUTO/AGEVOLAZIONE

Al Sindaco del
Comune di Dorgali		 
Corso Umberto, 37
08022 Dorgali (NU)
				
                           PEC: protocollo@pec.comune.dorgali.nu.it
              MAIL:protocollo@comune.dorgali.nu.it

IL/LA SOTTOSCRITTO/A ________________________________ NATO/A IL _________________________________________

IN QUALITA’ DI LEGALE RAPPRESENTANTE DI ______________________________________________________________

□  ENTE PUBBLICO         □ ASSOCIAZIONE          □ FONDAZIONE          □ ISTITUZIONE          □ SOCIETA’

□ ALTRO _________________________________________________________________________________________________
(specificare)

CODICE FISCALE ___________________________________ PARTITA IVA __________________________________________

CON SEDE IN ________________________________ VIA ___________________________________ TEL __________________

FAX ________________________   CELL __________________________________

SITO WEB __________________________________________  E-MAIL ______________________________________________

FACEBOOK ____________________________________TWITTER __________________________________________________

 	CHIEDE

ALLA AMMINISTRAZIONE COMUNALE LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO / VANTAGGIO ECONOMICO PER L’INIZIATIVA:

__________________________________________________________________________________________________________

TIPOLOGIA INIZIATIVA:	ATTIVITA’ A CARATTERE:	
 MANIFESTAZIONE

 CONVEGNO

 CONGRESSO

 INIZIATIVE DI STUDIO

 RICERCA E DOCUMENTAZIONE

 ALTRO (specificare)	 SOCIALE

 CULTURALE

 EDUCATIVO

 SCIENTIFICO

 TURISTICO

 ECONOMICO

 ALTRO (specificare)	

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle conseguenze previste dal D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

-	di aver preso visione del Regolamento approvato con Deliberazione Consiliare n. 30 del 29.07.2021;
-	di aver preso visione dell’Avviso Pubblico per la concessione di contributi straordinari;
-	di essere iscritto all’Albo Comunale delle Associazioni (per le associazioni con sede nel Comune di Dorgali);
-	di aver preso visione dell’informativa inerente il trattamento dei dati personali (Allegato F) nel perseguimento delle finalità connesse al procedimento e di averla compresa in tutte le sue parti;
-	di trasmettere agli uffici in indirizzo, entro trenta giorni dalla realizzazione dell’evento, la rendicontazione finale redatta ai sensi dell’art. 5 dell’Avviso Pubblico;

SI  ALLEGANO:

□	relazione dettagliata della manifestazione da cui emerge in particolare la ricaduta dell’evento sul Comune di Dorgali e i vantaggi per cittadini o per l’amministrazione (sottoscritta dal legale rappresentante)  secondo il modello Allegato A - Descrizione Manifestazione /Evento;
□	relazione economica - Allegato B;
□   per le manifestazioni già svolte alla data di presentazione della domanda, allegare la rendicontazione finale redatta ai sensi dell’art. 5 dell’Avviso Pubblico;
□	dichiarazione sulla sussistenza/non sussistenza dello scopo di lucro - Allegato C;
□	dichiarazione sulla tipologia di materiale informativo e pubblicitario - Allegato D;
□	bozza materiale pubblicitario;
□	atto costitutivo dell’ente promotore con allegato lo statuto se non già in possesso dell’ente;
□	copia del documento di identità del legale rappresentante che ha sottoscritto la presente domanda:
□	copia delle autorizzazioni, o in via provvisoria delle relative richieste, necessari allo svolgimento della manifestazione;
□	Codice IBAN dell’associazione/ente ed eventuale altra documentazione:        

____________________________________________________________

Dorgali, li_____________________
Timbro e firma
del Legale Rappresentante

________________________________________________

ALLEGATO A - DESCRIZIONE MANIFESTAZIONE / EVENTO

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE:

L’INIZIATIVA CONSISTE IN:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

DESCRIZIONE DI EVENTUALI AZIONI DI INCLUSIONE SOCIALE RIVOLTE A SOGGETTI MINORITARI E DEBOLI:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

1)	SI SVOLGERA’ DAL _________________________AL _____________________________ORARIO __________________
A ___________________________________ PRESSO __________________________________________________________
VIA/P.ZZA _____________________________________________________________________________________________

2)	E’ RIVOLTA A ________________________________________________________________________________________
CON UNA PREVISIONE DI N. ____________________.PARTECIPANTI  E DI N. ____________________SPETTATORI

3)	LA GESTIONE DELL’INIZIATIVA:
SARA’ CURATA DIRETTAMENTE DAL SOGGETTO RICHIEDENTE
SARA’ AFFIDATA ALLA SEGUENTE ORGANIZZAZIONE SPECIALIZZATA:
__________________________________________________________________________________________________________
 ENTE PUBBLICO	 ASSOCIAZIONE	 FONDAZIONE	 ISTITUZIONE	 SOCIETA’
ALTRO (specificare) _____________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ___________________________________ PARTITA IVA __________________________________________
CON SEDE IN ________________________________ VIA ___________________________________ TEL __________________
SITO WEB __________________________________________ E-MAIL ______________________________________________
FACEBOOK _____________________________________TWITTER _________________________________________________

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO B - RELAZIONE ECONOMICA

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE:

1) L’ORGANIZZAZIONE :       AGISCE                             NON  AGISCE            IN REGIME DI IMPRESA  

2) L’INGRESSO ALL’INIZIATIVA E’:

    A PAGAMENTO:     EURO    ____________________            A INVITO                     GRATUITO

3) E’ PREVISTA UNA QUOTA DI ISCRIZIONE  DI €______________________  

4) IL COSTO COMPLESSIVO DELL’INIZIATIVA AMMONTA A  € _________________________________
	
	SUDDIVISI NELLE SEGUENTI MACRO-VOCI DI SPESA:

DESCRIZIONE SPESA	IMPORTO €	

		

 

PER LA STESSA INIZIATIVA SONO STATI RICHIESTI CONTRIBUTI E/O SPONSORIZZAZIONI AD AZIENDE PRIVATE

	AZIENDA	
1		
2		
3		
4		

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO C – DICHIARAZIONE SULLA FINALITA' DI LUCRO

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE L'INIZIATIVA:

   HA  FINALITA’ DI LUCRO

   NON  HA FINALITA’ DI LUCRO e, pertanto, verrà attuata almeno una delle seguenti condizioni:

    1) DEVOLUZIONE DI FONDI IN BENEFICENZA NELLA MISURA DI ______________________________________

	A FAVORE DI: ______________________________________________________________________________________

	DANDO ATTO CHE VERRA’ PRESENTATA LA CERTIFICAZIONE DELL’AVVENUTO VERSAMENTO;

    2) REALIZZAZIONE DEI SEGUENTI INTERVENTI A FAVORE DEL COMUNE DI DORGALI E/O DEI SUOI CITTADINI:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

    3) ACCESSO GRATUITO ALLA MANIFESTAZIONE DA PARTE DEL PUBBLICO.

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO D – MATERIALE DIVULGATIVO

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE:

1) SI IMPEGNA A INSERIRE LO STEMMA DEL COMUNE DI DORGALI NEL SEGUENTE MATERIALE INFORMATIVO:

MANIFESTI N. ____________STRISCIONI  N. ___________ LOCANDINE  N. ___________  CARTOLINE N.  ___________

ALTRO ______________________________________________

E A SOTTOPORRE ALL’ESAME PREVENTIVO DELL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE UNA COPIA DEL MATERIALE CARTACEO PRODOTTO PER LA PROMOZIONE DELL’INIZIATIVA. (es .MANIFESTI, DEPLIANT, ecc.).

2) GLI STRUMENTI UTILIZZATI PER LA PUBBLICIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA SONO:

      STAMPA LOCALE                          STAMPA NAZIONALE                            EMITTENTI LOCALI

  EMITTENTI NAZIONALI          SITO WEB                ALTRO                 FACEBOOK                 TWITTER

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO E – RICHIESTA VANTAGGI ECONOMICI

SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’, COSI’ COME  PREVISTA ALL’ART. 76  DEL D.P.R.  N. 445/2000

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DICHIARA CHE:

SI RICHIEDE ALL’AMMINISTRAZIONE DI AVERE ACCESSO AI SEGUENTI VANTAGGI ECONOMICI:

	 UTILIZZO TRANSENNE N.  ______________

	 UTILIZZO PALCO
	
	 UTILIZZO ENERGIA ELETTRICA PUBBLICA

	 UTILIZZO LOCALI COMUNALI. SPECIFICARE: _______________________________________________

	 UTILIZZO ALTRE ATTREZZATURE COMUNALI. SPECIFICARE: _________________________________

2) SI IMPEGNA A RISPETTARE TUTTE LE DISPOSIZIONI PREVISTE DALLE NORMATIVE COMUNALI E LE PRESCRIZIONI RILASCIATE DAGLI UFFICI INSIEME  ALL’AUTORIZZAZIONE

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

	__________________________________________

ALLEGATO F

INFORMATIVA ex art. 13 D.LGS. n. 196 del 2003 e articoli 13 e 14 del Regolamento (UE) n. 2016/679 “GDPR” ("General Data Protection Regulation")
DOMANDA DI CONTRIBUTO/AUSILIO ECONOMICO/VANTAGGIO ECONOMICO
Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il Codice in materia di protezione dei dati personali prevede la tutela dei dati personali che la riguardano.
Il trattamento dei Suoi dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Le forniamo pertanto le seguenti informazioni:
IL "TITOLARE" DEL TRATTAMENTO
Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Dorgali, nella persona del Sindaco del Comune di Dorgali, con sede in Corso Umberto, 37 08022 Dorgali (NU).
IL "RESPONSABILE" DELLA PROTEZIONE DATI
Il Responsabile della protezione dei dati (RPD o DPO) è la ditta Nicola Zuddas Srl, contattabile ai seguenti recapiti (per maggiori approfondimenti su nomina e compiti, vedi am. 37-39 “GDPR”):
Nicola Zuddas Srl, Via G.B. Tuveri 22, 09129 Cagliari

Mail: privacy@comune.it 
Pec:  digitalpa@pec.comune.it 

FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI
Il trattamento dei dati connessi ai servizi offerti dal Comune di Dorgali sono curati solo da personale del Comune, incaricato del trattamento. I dati personali forniti sono utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento finalizzato alla concessione del patrocinio. L’eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione dell’iter procedimentale.
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I dati personali sono trattati in formato cartaceo e/o con strumenti automatizzati, per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti.
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